Промпт: учебный клинический кейс для ординаторов

Учебный кейс

Тема: Анафилактическая реакция во время индукции анестезии

---

Цель занятия:

Распознать признаки анафилактической реакции, своевременно вызвать помощь, правильно организовать работу команды реанимации.

---

Структура занятия:

1. Вводная информация
2. Пациент вымышленный, мужчина, 56 лет, поступил в операционную на плановое удаление желчного пузыря методом лапароскопии.
3. Хронические заболевания отсутствуют, аллергии ранее не отмечалось.

1. Сценарий развития событий (20 мин):

Этап №1 — Индукция анестезии

• Команда вводит пациенту пропофол, векуроний, фентанил согласно стандартному протоколу индукции общей анестезии.
• Через минуту после введения препаратов монитор регистрирует резкое снижение артериального давления до 70/40 мм рт. ст., тахикардию до 120 уд/мин, умеренную гипоксемию (SpO₂ = 92%).
• Ожидаемое действие группы: Признать ситуацию критичной («остановка»), немедленно начать мониторинг витальных функций, оценить состояние пациента визуально.
• Коммуникация: Вызвать врача-анестезиолога старшего уровня, хирурга и сестру-анестезиста, сообщив код тревоги («аллергический шок»).

Этап №2 — Прогрессирование состояния

• Появляется сыпь на лице и шее, развивается бронхоспазм (отмечается аускультативно хрипы).
• Гипоксия нарастает (SpO₂ снижается до 88%), пульс достигает 130 уд/мин, АД еще ниже (60/30 мм рт.ст.).
• Ожидаемое действие группы: Быстрое подключение аппарата ИВЛ, начало вентиляции кислородом, экстренное введение адреналина внутривенно (по алгоритмам лечения анафилаксии).
• Распределение ролей: Один врач обеспечивает доступ к венозной магистрали, другой проводит интубацию трахеи, третий организует подачу кислорода и подготовку необходимых медикаментов.

Этап №3 — Стабилизация гемодинамики

• После начала инфузионной терапии, введения эпинефрина давление частично стабилизируется (АД=90/60 мм рт. ст.), SpO₂ поднимается до 95%.
• Бронхоспазм сохраняется, слышится экспираторная одышка.
• Действия по клиническим рекомендациям: Продолжение поддерживающей терапии (глюкокортикоиды, антигистаминные препараты, дополнительные дозы адреналина по показаниям).
• Координация действий: старший врач контролирует общую картину, распределяет функции между участниками, ведет учет введенных лекарств и реакций организма.

Этап №4 — Окончание сценария

• Гемодинамика относительно стабильна, сознание восстанавливается, больной дышит самостоятельно через эндотрахеальную трубку.
• Все участники возвращаются к обсуждению инцидента и подготовке документации.

---

Дебрифинг (30 мин):

Вопросы для обсуждения:

1. Какие ключевые симптомы позволили заподозрить развитие анафилактического шока?
2. Каковы основные принципы диагностики анафилаксии? Когда стоит исключить другие причины гипотензии и дыхательной недостаточности?
3. Кто должен был первым отреагировать на ухудшение состояния пациента? Почему важно быстрое привлечение старших специалистов?
4. Насколько эффективно было взаимодействие внутри вашей команды? Были ли моменты несогласованности или задержки выполнения манипуляций?
5. Что следовало бы сделать иначе, чтобы улучшить организацию работы и снизить риск осложнений?
6. Есть ли предложения по улучшению оснащенности операционной и действиям персонала в случае аналогичных ситуаций?

---

Итоговые выводы:

• Важно своевременное выявление признаков аллергической реакции.
• Ключевая роль быстрой коммуникации и организации действий в условиях стресса.
• Постоянная готовность к подобным ситуациям, наличие четких инструкций и протоколов реагирования на аллергические осложнения.

Учебный симуляционный кейс для ординаторов 1 года

Тема: Анафилаксия во время индукции анестезии

Формат: симуляционное занятие с манекеном
Длительность сценария: 20 минут
Длительность дебрифинга: 30 минут
Целевая аудитория: ординаторы 1 года по анестезиологии-реаниматологии
Основная цель: распознать анафилаксию во время индукции анестезии, своевременно позвать помощь, распределить роли в команде.

---

1. Вводные данные пациента и обстановка

Пациент

ФИО: Смирнова Анна Викторовна
Возраст: 42 года
Пол: женский
Рост/масса: 168 см, 82 кг
Плановая операция: лапароскопическая холецистэктомия по поводу хронического калькулёзного холецистита
ASA: II
Сопутствующие заболевания:

• артериальная гипертензия, контролируемая терапией;
• сезонный аллергический ринит;
• ожирение I степени.

Аллергологический анамнез:

• со слов пациентки: «аллергия на пыльцу», «на лекарства аллергии не было»;
• операций ранее не было;
• стоматологические манипуляции переносила без особенностей.

Предоперационный статус:

• пациентка в сознании, спокойна, контактна;
• жалоб нет;
• последнее употребление пищи — накануне вечером;
• премедикация проведена по локальному протоколу;
• информированное согласие на анестезию и операцию подписано.

---

Обстановка

Место: операционная.
Команда:

• ординатор-анестезиолог 1 года — основной участник;
• второй ординатор / медицинская сестра-анестезист — помощник;
• хирургическая бригада в операционной;
• преподаватель управляет сценарием и озвучивает данные монитора/ответы пациента/изменения состояния.

Оснащение:

• манекен на операционном столе;
• монитор: ЭКГ, SpO₂, НИАД, EtCO₂, частота дыхания;
• наркозно-дыхательный аппарат;
• венозный доступ;
• имитация лекарственных препаратов для индукции;
• тележка экстренной помощи;
• телефон/кнопка вызова помощи;
• лист алгоритма лечения периоперационной анафилаксии — доступен в операционной, но участники должны вспомнить необходимость работы по алгоритму.

---

Исходные параметры на мониторе

• АД: 138/82 мм рт. ст.
• ЧСС: 82/мин
• SpO₂: 99% на воздухе / после преоксигенации 100%
• ЭКГ: синусовый ритм
• EtCO₂: появляется после интубации/ИВЛ
• Температура: 36,6 °C

---

2. Этапы развития ситуации

Этап 1. Подготовка и начало индукции

Время: 0–5 минут

Что видит команда

Пациентка в операционной. Мониторинг подключён. Выполнена преоксигенация. Индукция начинается стандартно по плану. После введения препаратов для индукции и миорелаксации пациентка теряет сознание. Выполнена масочная вентиляция, затем интубация трахеи проходит без технических сложностей.

Монитор:

• АД: 125/78 мм рт. ст.
• ЧСС: 90/мин
• SpO₂: 100%
• EtCO₂: 35–38 мм рт. ст.
• Давление в дыхательных путях: в пределах нормы

Хирургическая бригада готовится к обработке операционного поля.

Вопрос группе

1. Какие обязательные элементы подготовки к индукции должны быть выполнены до введения препаратов?
2. Какие риски периоперационной анафилаксии следует помнить даже при отсутствии лекарственной аллергии в анамнезе?
3. Какие действия команды важны на этапе «до осложнения»?

Ожидаемые действия

На уровне принципов участники должны:

• провести стандартную проверку пациента, оборудования, венозного доступа, мониторинга;
• убедиться в наличии плана действий при критической ситуации;
• проговорить роли в команде хотя бы минимально: кто ведёт дыхательные пути, кто вводит препараты, кто документирует, кто вызывает помощь;
• поддерживать ситуационную осведомлённость;
• учитывать, что анафилаксия возможна на любой препарат или материал, используемый в периоперационном периоде;
• контролировать гемодинамику и вентиляцию после каждого этапа индукции.

---

Этап 2. Первые признаки ухудшения после индукции

Время: 5–9 минут

Через несколько минут после введения препаратов и интубации возникают первые изменения.

Что видит команда

Манекен интубирован, проводится ИВЛ. Внезапно появляются признаки бронхоспазма: увеличивается сопротивление вентиляции, повышается давление в дыхательных путях. На «коже» манекена/по словам преподавателя — появляется покраснение верхней половины туловища, уртикарная сыпь на груди и шее.

Монитор:

• АД: 90/55 мм рт. ст.
• ЧСС: 115/мин
• SpO₂: 94–95%
• EtCO₂: снижается или становится нестабильным
• Давление в дыхательных путях: повышено
• Аускультация: распространённые свистящие хрипы, удлинённый выдох

Хирург спрашивает: «Можно начинать?»

Вопрос группе

1. Какой круг дифференциальной диагностики при внезапной гипотензии и бронхоспазме во время индукции?
2. Какие признаки заставляют думать об анафилаксии?
3. Что нужно сделать прямо сейчас с точки зрения приоритета действий?

Ожидаемые действия

Участники должны распознать возможную периоперационную анафилаксию.

Ожидаемые действия на уровне принципов:

• объявить критическую ситуацию вслух: «Подозрение на анафилаксию»;
• остановить введение потенциально причинных препаратов/агентов;
• сообщить хирургам, что операцию начинать нельзя / хирургическую стимуляцию отложить;
• позвать помощь: старший анестезиолог, реанимационная бригада, дополнительная сестра;
• перейти к действиям по алгоритму лечения периоперационной анафилаксии / алгоритму анафилаксии в операционной;
• обеспечить 100% кислород;
• оценить проходимость дыхательных путей, положение трубки, исключить механические причины нарушения вентиляции;
• лечить бронхоспазм и гипотензию по соответствующим алгоритмам;
• начать активную командную коммуникацию: лидер, дыхательные пути, циркуляция, препараты, документация.

Важно: участники не должны ограничиться только лечением бронхоспазма как изолированной проблемы, игнорируя гипотензию и кожные проявления.

---

Этап 3. Прогрессирование анафилаксии

Время: 9–15 минут

Если команда медлит с распознаванием и вызовом помощи, состояние ухудшается. Если действия начаты своевременно, ухудшение может быть менее выраженным, но сценарий всё равно должен дать возможность отработать алгоритм.

Что видит команда

Состояние пациентки резко ухудшается. Выраженная гипотензия, тахикардия. Вентиляция затруднена. Сатурация снижается. Сыпь становится более выраженной. Появляется отёчность лица/век по описанию преподавателя.

Монитор:

• АД: 65/35 мм рт. ст.
• ЧСС: 130–140/мин
• SpO₂: 88–90%
• EtCO₂: низкий, возможны резкие колебания
• Давление в дыхательных путях: значительно повышено
• ЭКГ: синусовая тахикардия, возможны признаки ишемии/экстрасистолия при тяжёлой гипотензии

Хирургическая бригада обеспокоена, спрашивает: «Что происходит? Чем помочь?»

Вопрос группе

1. Какой алгоритм необходимо активировать?
2. Кто должен быть лидером команды?
3. Какие роли необходимо распределить?
4. Какие действия должны выполняться параллельно, а не последовательно?

Ожидаемые действия

Участники должны:

• подтвердить рабочий диагноз: тяжёлая периоперационная анафилаксия;
• действовать по алгоритму лечения анафилаксии во время анестезии, принятому в учреждении, либо по национальным/международным клиническим рекомендациям;
• вызвать дополнительную помощь, если ещё не вызвана;
• назначить лидера команды — чаще всего анестезиолог, наиболее опытный из присутствующих;
• распределить роли:
• один участник контролирует дыхательные пути и вентиляцию;
• один отвечает за гемодинамику и венозный доступ;
• один готовит и вводит препараты по указанию лидера и по алгоритму;
• один ведёт документацию времени событий и вмешательств;
• один коммуницирует с хирургами и внешней помощью;
• обеспечить 100% кислород и оптимизацию вентиляции;
• проводить лечение гипотензии, бронхоспазма и нарушений перфузии по алгоритму анафилаксии;
• обеспечить инфузионную терапию по алгоритму;
• оценить необходимость дополнительных сосудистых доступов;
• рассмотреть отмену операции после стабилизации пациента;
• подготовить перевод пациента в ОРИТ после купирования острой фазы;
• помнить о заборе лабораторных маркеров анафилаксии в соответствии с локальным протоколом, если это предусмотрено клиническими рекомендациями.

Ключевой обучающий момент: при анафилаксии во время анестезии кожные проявления могут быть незаметны, а первыми признаками часто становятся гипотензия, бронхоспазм, снижение EtCO₂ и трудности вентиляции.

---

Этап 4. Стабилизация и последующие решения

Время: 15–20 минут

После выполнения действий по алгоритму состояние постепенно улучшается.

Что видит команда

Вентиляция становится легче, давление в дыхательных путях снижается. Гемодинамика стабилизируется. Сатурация повышается. Сыпь сохраняется, но не прогрессирует.

Монитор:

• АД: 100/60 мм рт. ст.
• ЧСС: 105/мин
• SpO₂: 97–99% на ИВЛ с кислородом
• EtCO₂: 32–36 мм рт. ст.
• Давление в дыхательных путях: снижается
• ЭКГ: синусовый ритм/синусовая тахикардия

Хирург спрашивает: «Пациентка стабилизировалась. Продолжаем операцию?»

Вопрос группе

1. Какие критерии стабилизации вы оцениваете?
2. Что делать с плановой операцией?
3. Куда переводить пациентку после инцидента?
4. Что нужно задокументировать и сообщить пациентке после пробуждения?
5. Какие действия нужны для дальнейшего аллергологического обследования?

Ожидаемые действия

Участники должны:

• продолжать мониторинг и лечение по алгоритму анафилаксии до устойчивой стабилизации;
• обсудить отмену/перенос плановой операции как предпочтительное решение при тяжёлой анафилаксии во время индукции;
• принять решение о переводе пациентки в ОРИТ/палату интенсивного наблюдения;
• обеспечить наблюдение из-за риска рецидива симптомов;
• задокументировать:
• время начала симптомов;
• все введённые препараты и экспозиции;
• последовательность клинических проявлений;
• выполненные действия по алгоритму;
• ответ на терапию;
• участников команды и время вызова помощи;
• оформить информацию для дальнейшего расследования анафилаксии;
• организовать консультацию аллерголога-иммунолога после стабилизации;
• выдать пациентке рекомендации избегать предполагаемых триггеров до завершения обследования;
• передать информацию в медицинскую документацию так, чтобы она была доступна при будущих госпитализациях.

---

3. Нетехнические навыки

3.1. Коммуникация

Ожидаемое поведение команды:

• вслух объявить проблему:

«У пациентки резкая гипотензия, бронхоспазм и сыпь. Подозреваю анафилаксию».

• использовать закрытый цикл коммуникации:

Лидер: «Позовите старшего анестезиолога и реанимационную бригаду».
Помощник: «Вызываю старшего анестезиолога и реанимационную бригаду».
Помощник после выполнения: «Помощь вызвана, ожидаем прибытие».

• избегать неопределённых команд типа:

«Кто-нибудь позовите помощь», «Дайте что-нибудь от давления», «Сделайте что-нибудь с вентиляцией».

• регулярно озвучивать ключевые параметры:

«АД падает», «сатурация снижается», «давление в дыхательных путях растёт», «после вмешательства АД повысилось».

---

3.2. Распределение ролей

Команда должна быстро назначить:

1. Лидер: принимает решения, контролирует алгоритм, координирует команду.
2. Airway-оператор: контролирует трубку, вентиляцию, кислород, параметры ИВЛ, аускультацию.
3. Circulation-оператор: контролирует АД, пульс, венозный доступ, инфузию, перфузию.
4. Medication nurse/operator: готовит препараты и выполняет назначения по алгоритму.
5. Документатор: фиксирует время событий, препараты, вмешательства, ответ пациента.
6. Коммуникатор: взаимодействует с хирургами, вызывает помощь, готовит перевод в ОРИТ.

Если команда маленькая, роли могут совмещаться, но лидер должен явно проговорить, кто за что отвечает.

---

3.3. Вызов помощи

Критерии правильного поведения:

• помощь вызвана рано, на этапе подозрения на анафилаксию, а не после остановки кровообращения;
• при вызове помощи передана конкретная информация:
• операционная;
• пациент под общей анестезией;
• подозрение на анафилаксию;
• гипотензия/бронхоспазм/десатурация;
• требуется старший анестезиолог/реанимационная помощь;
• хирургическая команда поставлена в известность;
• операция не начинается до стабилизации.

---

3.4. Ситуационная осведомлённость

Участники должны:

• не зацикливаться только на одном признаке, например бронхоспазме;
• учитывать сочетание симптомов: гипотензия + бронхоспазм + кожные проявления + связь по времени с введением препаратов;
• регулярно переоценивать состояние после вмешательств;
• предвидеть ухудшение и готовиться к нему;
• помнить о риске остановки кровообращения при задержке лечения.

---

3.5. Принятие решений

Ожидается, что участники:

• не ждут полного набора симптомов анафилаксии;
• начинают действия по алгоритму при высокой вероятности диагноза;
• принимают решение об отмене плановой операции после тяжёлой реакции;
• планируют дальнейшее наблюдение и расследование причины.

---

4. Вопросы для дебрифинга

4.1. Реакция и эмоции

1. Что вы почувствовали, когда состояние пациентки начало ухудшаться?
2. В какой момент ситуация стала для вас очевидно критической?
3. Что было самым сложным в сценарии?

---

4.2. Распознавание анафилаксии

1. Какие первые признаки появились у пациентки?
2. Какие признаки указывали именно на анафилаксию, а не только на бронхоспазм или гипотензию?
3. Почему периоперационная анафилаксия может быть трудна для распознавания?
4. Какие симптомы могут быть скрыты у пациента под общей анестезией?
5. Какие альтернативные диагнозы нужно было рассмотреть?

Возможные альтернативные диагнозы для обсуждения:

• неправильное положение интубационной трубки;
• обструкция дыхательного контура;
• тяжёлый бронхоспазм неаллергической природы;
• аспирация;
• пневмоторакс;
• передозировка анестетиков;
• гиповолемия;
• аритмия;
• тромбоэмболия лёгочной артерии;
• инфаркт миокарда.

---

4.3. Алгоритм действий

1. Какой алгоритм вы использовали или должны были использовать?
2. Что является приоритетом в первые минуты?
3. Какие действия должны выполняться параллельно?
4. Почему важно рано вызвать помощь?
5. Что могло бы произойти при задержке распознавания и лечения?
6. Какие данные необходимо было получить с монитора для оценки тяжести состояния?
7. Как вы оценивали эффективность своих действий?

---

4.4. Командная работа

1. Был ли назначен лидер? Если да, в какой момент?
2. Были ли роли распределены явно?
3. Использовалась ли коммуникация с закрытым циклом?
4. Кто отвечал за дыхательные пути?
5. Кто отвечал за препараты и инфузию?
6. Кто документировал события?
7. Как взаимодействовали с хирургической бригадой?
8. Что можно улучшить в командной коммуникации?

---

4.5. Вызов помощи

1. Когда была вызвана помощь?
2. Был ли вызов своевременным?
3. Какая информация была передана при вызове?
4. Кто должен быть вызван в подобной ситуации в вашей клинике?
5. Где в вашей операционной находится алгоритм действий при анафилаксии?

---

4.6. Решение о продолжении операции

1. Какие факторы влияют на решение продолжить или отменить операцию?
2. Чем плановая операция отличается от экстренной в такой ситуации?
3. Кто должен участвовать в принятии решения?
4. Как объяснить это хирургической команде?
5. Как оформить решение в документации?

---

4.7. Послеоперационное ведение

1. Куда необходимо перевести пациента после стабилизации?
2. Почему пациент нуждается в наблюдении даже после улучшения?
3. Что необходимо задокументировать?
4. Какие данные важны для последующего аллергологического обследования?
5. Что следует сообщить пациентке после пробуждения?
6. Как предотвратить повторение подобной ситуации при следующей анестезии?

---

Критерии успешного прохождения сценария

Участники считаются успешно выполнившими сценарий, если они:

1. Распознали анафилаксию как вероятный диагноз.
2. Рано объявили критическую ситуацию вслух.
3. Своевременно вызвали помощь.
4. Прекратили воздействие возможных триггеров.
5. Начали действия по алгоритму лечения периоперационной анафилаксии.
6. Обеспечили кислород, вентиляцию и поддержку гемодинамики по алгоритму.
7. Распределили роли в команде.
8. Использовали чёткую коммуникацию.
9. Не начали/остановили плановую операцию.
10. Запланировали перевод пациента под интенсивное наблюдение и дальнейшее аллергологическое обследование.

Учебный симуляционный кейс

«Анафилаксия во время индукции анестезии»

Для ординаторов 1 года по специальности «Анестезиология-реаниматология»

---

Цель занятия

К концу занятия ординатор должен уметь:

• распознать клинические признаки анафилаксии на этапе индукции анестезии;
• своевременно инициировать вызов помощи и объявить критическое событие команде;
• распределить роли внутри команды и эффективно координировать совместные действия;
• применить алгоритм действий при анафилаксии согласно актуальным клиническим рекомендациям.

Формат: симуляционное занятие на манекене-симуляторе высокого класса реалистичности.
Хронометраж: 20 минут сценарий + 30 минут структурированный дебрифинг.
Количество участников: 3-4 ординатора в ролях + статисты (при необходимости медсестра-анестезист, второй врач).

---

1. Вводные данные

Пациент

Иванова А.С., 42 года, масса тела 78 кг, рост 165 см.

Диагноз: Желчнокаменная болезнь, хронический калькулёзный холецистит.
Операция: Лапароскопическая холецистэктомия (плановая).

Анамнез:

• Аллергологический анамнез со слов пациентки — «не отягощён», ранее операций и наркозов не было.
• Сопутствующая патология: гипертоническая болезнь 1 ст., контролируется.
• Аллергопробы перед операцией не проводились (стандартная практика учреждения).

Лабораторные данные: без особенностей.
ЭКГ: синусовый ритм, без патологии.

Обстановка

Операционная, плановая операция, первая в списке. Бригада: врач-анестезиолог-ординатор (ведущая роль), медсестра-анестезист, хирургическая бригада ещё не зашла/моется. В операционной присутствует куратор (может выступать в роли второго врача/завотделением при вызове помощи — вводится по сценарию).

Пациентка на столе, преоксигенация проведена, принято решение о проведении стандартной индукции общей анестезии с интубацией трахеи.

---

2. Этапы развития сценария

Этап 1. Индукция анестезии (0–5 минута)

Вводная для фасилитатора: вводятся индукционные препараты согласно стандартному протоколу клиники (гипнотик, опioid, миорелаксант).

Что видит/слышит команда:

• Монитор: ЧСС 78→88 уд/мин, АД 125/80, SpO₂ 98%
• Через 1-2 минуты после введения миорелаксанта медсестра отмечает появление гиперемии кожи лица, шеи, верхней половины грудной клетки
• Пациентка интубирована, ИВЛ начата

Вопрос группе:
> «Что вы наблюдаете? Это является поводом для беспокойства? Какие дифференциальные диагнозы кожных изменений вы рассматриваете?»

Ожидаемые действия/принципы:

• Вербализация замеченных изменений вслух («озвучивание находок» — закрытый цикл коммуникации)
• Дифференциальный диагноз: аллергическая реакция vs. реакция на гистамин-высвобождающие препараты vs. лёгкая гиперемия от стресса
• Решение: продолжить тщательный мониторинг, пока не предпринимать активных действий, но готовность к эскалации

---

Этап 2. Нарастание симптоматики (5–10 минута)

Что видит/слышит команда:

• Монитор: АД падает 85/50 → 70/40 мм рт.ст., ЧСС нарастает до 125-135 уд/мин
• SpO₂ снижается до 92%
• При ручной вентиляции/на аппарате ИВЛ — повышение пикового давления в дыхательных путях, появляются сухие хрипы при аускультации
• Нарастает генерализованная крапивница, отёк тканей лица

Вопрос группе:
> «Как вы оцениваете ситуацию сейчас? Какой диагноз наиболее вероятен? Что нужно сделать в первую очередь?»

Ожидаемые действия/принципы:

1. Вербальное объявление диагноза команде: «У пациентки развивается анафилаксия»
2. Немедленный вызов помощи — громко, чётко, с указанием места и характера ситуации
3. Прекращение введения вероятного триггера (если продолжается инфузия/введение препаратов)
4. Начало действий по алгоритму ведения анафилаксии во время анестезии (согласно актуальным клиническим рекомендациям)
5. Переключение на 100% кислород, оценка проходимости дыхательных путей и вентиляции
6. Распределение ролей (см. раздел «Нетехнические навыки»)

---

Этап 3. Критическая фаза (10–15 минута)

Что видит/слышит команда:

• АД не определяется/критически низкое (сердечно-сосудистый коллапс)
• Выраженная тахикардия, возможна тенденция к брадикардии при утяжелении
• SpO₂ продолжает снижаться, нарастает бронхоспазм
• Приходит вызванная помощь (куратор/второй анестезиолог)

Вопрос группе:
> «Ситуация ухудшается. Что делает команда прямо сейчас? Как распределены роли между вами и прибывшей помощью?»

Ожидаемые действия/принципы:

• Продолжение реализации алгоритма действий при анафилаксии (клинические рекомендации) — поддержание гемодинамики, купирование бронхоспазма, противоаллергическая терапия
• Чёткая передача информации прибывшей помощи по стандарту (SBAR или аналог): что произошло, что сделано, что требуется
• Назначение роли «лидера» и «исполнителей», если это не было сделано ранее
• Решение вопроса об отмене/приостановке операции, вызов хирургической бригады для информирования
• Рассмотрение необходимости постановки дополнительного венозного доступа, катетеризации артерии (по решению команды)

---

Этап 4. Стабилизация и переход к посткризисным действиям (15–20 минута)

Что видит/слышит команда:

• На фоне проводимой терапии — постепенная стабилизация АД, уменьшение бронхоспазма, регресс кожных проявлений
• Обсуждается дальнейшая тактика: продолжение/отмена операции, перевод в ОРИТ

Вопрос группе:
> «Состояние пациентки стабилизировалось. Какие дальнейшие действия необходимо предпринять? Что важно не забыть документировать?»

Ожидаемые действия/принципы:

• Решение о дальнейшей тактике ведения пациентки (перевод в ОРИТ для динамического наблюдения)
• Назначение контроля уровня триптазы (если предусмотрено протоколом учреждения) в динамике
• Планирование аллергологического обследования в дальнейшем для установления причинного агента
• Документирование события: что произошло, что введено, реакция на терапию
• Информирование пациентки (после пробуждения) и внесение сведений в медицинскую документацию/«аллергологический паспорт»

---

3. Нетехнические навыки (фокус сценария)

Коммуникация

• Использование закрытого цикла коммуникации (повторение полученного указания вслух)
• Чёткое, громкое объявление диагноза/критической ситуации всей команде
• Применение структурированной передачи информации (SBAR) при вызове помощи и при передаче пациента

Распределение ролей

Обсудить с группой во время сценария и дебрифинга:

• Кто — лидер команды (управляет, не выполняет манипуляции руками)
• Кто отвечает за дыхательные пути и вентиляцию
• Кто выполняет введение препаратов и документирует время/дозы
• Кто вызывает помощь и информирует хирургическую бригаду
• Роль медсестры-анестезиста — поддержка, подготовка оборудования и препаратов

Вызов помощи

• Критерии своевременного вызова (не дожидаться критического ухудшения)
• Формулировка вызова: чётко, с указанием локации, характера ЧС, требуемых ресурсов
• Использование протокола экстренного вызова учреждения (кнопка/телефон/код)

---

4. Вопросы для дебрифинга (30 минут)

Вводная фаза (эмоциональная разрядка, 3-5 мин)

1. Как вы себя чувствуете после сценария?
2. Что было самым сложным?

Аналитическая фаза (основная часть, 20 мин)

Распознавание ситуации:

• В какой момент вы заподозрили анафилаксию? Что послужило триггером для этой мысли?
• Были ли ранние признаки, которые можно было заметить раньше? Почему их, возможно, пропустили/недооценили?

Коммуникация и командная работа:

• Как происходило распределение ролей в команде? Было ли оно явным/проговорённым?
• Кто взял на себя роль лидера? Как это произошло?
• Был ли вызов помощи своевременным? Что могло бы его задержать в реальной практике?
• Как была организована передача информации прибывшей помощи?

Технические аспекты и алгоритмы:

• Какой алгоритм вы применяли? Насколько уверенно вы его помните?
• Что вызвало затруднения при реализации алгоритма на практике?
• Какие действия по алгоритму были выполнены, какие — нет, и почему?

Системные вопросы:

• Что в организации рабочего места/доступности препаратов могло бы облегчить вашу работу?
• Как бы вы организовали сбор аллергологического анамнеза иначе, чтобы снизить риски?
• Что нужно задокументировать и как это организовано в вашем учреждении?

Завершающая фаза (5 мин)

1. Три главных вывода, которые вы сделаете из этого занятия?
2. Что вы измените в своей практике уже завтра?

---

Методические заметки для преподавателя

• На этапах 1-4 дозы и названия препаратов не прописаны намеренно — преподаватель на этапе подготовки заполняет их в соответствии с действующими локальными протоколами/клиническими рекомендациями (алгоритм ведения анафилаксии в периоперационном периоде).
• Важно не давать подсказки раньше времени — цель сценария в тренировке распознавания, а не в тренировке самого алгоритма медикаментозной терапии (хотя это тоже оценивается).
• Фасилитатор может усложнить сценарий (ввести отвлекающий фактор — звонок хирурга, вопрос от медсестры по другому поводу) для оценки устойчивости команды к стрессу.
• Рекомендуется видеозапись сценария для использования в дебрифинге (демонстрация конкретных моментов коммуникации).

Учебный кейс для ординаторов 1 года: Анафилаксия во время индукции анестезии

Тема: Анафилаксия во время индукции анестезии.

Формат: Симуляционное занятие с манекеном.

• Сценарий: 20 минут.
• Дебрифинг: 30 минут.

Цель занятия:

• Распознать анафилаксию.
• Вовремя позвать помощь.
• Распределить роли в команде.

---

1. Вводные данные пациента и обстановка

Пациент: Иванов Пётр Сергеевич, 45 лет.
Диагноз: Желчнокаменная болезнь, хронический калькулёзный холецистит. Планируется лапароскопическая холецистэктомия.
Анамнез: Аллергический анамнез не отягощен. Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь 1 степени, контролируемая.
Премедикация: Не проводилась.
Обстановка: Операционная. Пациент на операционном столе, подключен к стандартному мониторингу (ЭКГ, SpO2, НИАД). Анестезиологическая бригада: ординатор 1 года (основной анестезиолог), ординатор 1 года (ассистент), преподаватель (наблюдатель/помощник).

Начало сценария: Пациент находится в операционной, мониторинг подключен. Базовые показатели стабильны.

• АД: 130/80 мм рт. ст.
• ЧСС: 75 уд/мин.
• SpO2: 98% на воздухе.
• ЭКГ: Синусовый ритм.

Ординатор 1 года (основной анестезиолог) приступает к индукции анестезии.

---

2. Этапы развития ситуации

Этап 1: Начало индукции

• Действия ординатора: Введены препараты для индукции анестезии (например, пропофол, фентанил, миорелаксант).
• Что видит команда (монитор, клиника):
• Монитор: АД начинает снижаться (например, 100/60 мм рт. ст.), ЧСС незначительно увеличивается (85-90 уд/мин). SpO2 пока стабильно.
• Клиника: Кожные покровы пациента становятся гиперемированными, наблюдается легкое покраснение лица и шеи. Возможно появление единичных уртикарий на груди.
• Вопрос группе: Что вы видите? Какие ваши первые мысли?
• Ожидаемые действия (принципы и алгоритмы):
• Оценка состояния пациента.
• Подозрение на нежелательную реакцию.
• Вербализация своих наблюдений.
• Подготовка к возможным осложнениям (например, проверка наличия вазопрессоров).

Этап 2: Прогрессирование реакции

• Действия ординатора: Попытка проведения интубации трахеи.
• Что видит команда (монитор, клиника):
• Монитор: АД продолжает резко снижаться (например, 70/40 мм рт. ст.), ЧСС нарастает (110-120 уд/мин). SpO2 начинает падать (например, 92-90%).
• Клиника: Выраженная генерализованная гиперемия кожи, появление множественных сливных уртикарий по всему телу. Отмечается отек лица, губ, возможно, век. При попытке интубации – выраженный отек гортани, затрудняющий визуализацию голосовых связок и прохождение трубки. Слышны стридорозные шумы при попытке вентиляции мешком Амбу.
• Вопрос группе: Каков ваш диагноз? Какие неотложные действия вы предпримете?
• Ожидаемые действия (принципы и алгоритмы):
• Четкое распознавание анафилаксии.
• Немедленное прекращение введения всех потенциально аллергенных препаратов.
• Немедленный вызов помощи (старший анестезиолог, реаниматолог).
• Начало проведения мероприятий по алгоритму лечения анафилаксии (например, введение адреналина, инфузионная терапия).
• Обеспечение проходимости дыхательных путей (попытка повторной интубации меньшим диаметром трубки, подготовка к коникотомии/трахеостомии).
• Поддержание оксигенации (100% кислород).

Этап 3: Командная работа и стабилизация

• Действия ординатора: Вызов помощи.
• Что видит команда (монитор, клиника):
• Монитор: АД остается низким (например, 60/30 мм рт. ст.), ЧСС высокая (130-140 уд/мин). SpO2 продолжает снижаться (например, 85%).
• Клиника: Отек нарастает. Дыхание резко затруднено.
• Вопрос группе: Как вы распределите роли в команде? Какие дальнейшие шаги вы предпримете, пока ждете помощи?
• Ожидаемые действия (принципы и алгоритмы):
• Четкое распределение ролей: кто отвечает за дыхательные пути, кто за циркуляцию, кто за медикаменты, кто за коммуникацию.
• Продолжение введения адреналина по алгоритму.
• Активная инфузионная терапия.
• Повторная оценка проходимости дыхательных путей, рассмотрение альтернативных методов (ларингеальная маска, коникотомия).
• Документирование событий и введенных препаратов.
• Подготовка к возможному развитию остановки кровообращения.

---

3. Нетехнические навыки

В ходе сценария преподаватель будет обращать внимание на следующие нетехнические навыки:

• Коммуникация:
• Четкое и громкое озвучивание наблюдений и действий.
• Использование замкнутого цикла коммуникации (например, "Я ввожу адреналин 0.5 мг внутримышечно", "Понял, адреналин 0.5 мг внутримышечно").
• Запрос помощи.
• Информирование команды о состоянии пациента.
• Распределение ролей:
• Способность быстро определить лидера и исполнителей.
• Делегирование задач.
• Эффективное использование ресурсов команды.
• Вызов помощи:
• Своевременный и адекватный вызов помощи (например, "Мне нужен старший анестезиолог, у пациента анафилаксия, критическое состояние").
• Предоставление краткой и точной информации о ситуации.

---

4. Вопросы для дебрифинга

1. Что произошло в этом сценарии? (Краткое резюме событий).
2. Как вы себя чувствовали во время сценария? (Эмоции, стресс).
3. Какие были ваши первые мысли, когда вы увидели изменения на мониторе и у пациента?
4. В какой момент вы заподозрили анафилаксию? Что стало ключевым признаком?
5. Как вы оцениваете свои действия по распознаванию и диагностике анафилаксии?
6. Были ли моменты, когда вы сомневались в своих действиях? Если да, то почему?
7. Как вы оцениваете свою коммуникацию с коллегой? (Была ли она четкой, своевременной, эффективной?).
8. Как вы распределяли роли в команде? Было ли это эффективно?
9. Насколько своевременно и эффективно был осуществлен вызов помощи?
10. Какие действия по алгоритму лечения анафилаксии были выполнены? Какие, возможно, были упущены или выполнены с задержкой?
11. Что бы вы сделали по-другому, если бы столкнулись с такой ситуацией снова?
12. Какие уроки вы извлекли из этого сценария относительно распознавания анафилаксии и управления критическими ситуациями?
13. Какие аспекты нетехнических навыков (коммуникация, лидерство, ситуационная осведомленность) вы могли бы улучшить?
14. Какие вопросы у вас возникли по данному кейсу или по теме анафилаксии в целом?

---

Комментарий для преподавателя:

• Во время сценария активно используйте манекен для демонстрации клинических признаков (покраснение, уртикарии, отек).
• Изменяйте показатели монитора в соответствии с развитием ситуации.
• Позвольте ординаторам совершать ошибки, чтобы они могли учиться на них во время дебрифинга.
• В дебрифинге акцентируйте внимание не только на правильности медицинских действий, но и на нетехнических навыках, которые критически важны в экстренных ситуациях.
• Будьте готовы предоставить актуальные алгоритмы и рекомендации по лечению анафилаксии.